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婚姻状況： お選び下さい 未婚男性 未婚女性 既婚女性（同居中） 既婚女性（別居中） 既婚男性（同居中） 既婚男性（別居中） 未婚同居中（男性） 未婚同居中（女性） 婚約中（男性） 婚約中（女性）

相談の内容は？： お選び下さい 恋人との復縁 ご夫婦の離婚回避 別居からの復縁 婚約者との復縁 離婚後の復縁 家庭環境の修復 不倫問題 ＳＥＸレス問題が関係する離婚危機 浮気問題 その他

お住まいは？： お選び下さい 東京都２３区 東京武蔵野 東京都内 千葉県 埼玉県 横浜市内 川崎市内 神奈川県 茨城県 静岡県 長野県 山梨県 愛知県内 名古屋市内 岐阜県 滋賀県 京都 和歌山県 三重県 奈良県 大阪府内 大阪市内 兵庫県 岡山県 広島県 福島県 秋田県 青森県 北海道 宮城県内 仙台市内 岩手県 石川県 新潟県 福井県 富山県 山口県 島根県 四国 福岡県 他、九州 沖縄県 その他

復縁したい相手のお住まいは？： お選び下さい 東京都２３区 東京武蔵野 東京都内 千葉県 埼玉県 横浜市内 川崎市内 神奈川県 茨城県 静岡県 長野県 山梨県 愛知県内 名古屋市内 滋賀県 岐阜県 京都 和歌山県 奈良県 三重県 大阪府内 大阪市内 兵庫県 岡山県 広島県 四国 福島県 宮城県内 仙台市内 岩手県 石川県 秋田県 青森県 北海道 新潟県 富山県 福井県 山口県 福岡県 大分県 熊本県 佐賀県 宮崎県 鹿児島県 長崎県 沖縄県 その他

復縁したい相手との今現在のコンタクト情況： お選び下さい ない 携帯、メール、郵便すべて可能 携帯、メールのみ可能 携帯のみ可能 メールのみ可能 郵便のみ可能 友人等、第三者経由で可能 訪問すれば面会可能 不明 相手の親を経由すれば可能 相手の擁立した弁護士以外は不可 　

復縁したい相手の現在の居住状況は？： お選び下さい 単身暮らし 実家・親同居 寮 友人・知人宅 不明

復縁したい相手と最後に対話（メール含む）をされたのはいつですか？

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復縁したい相手からの最後の言葉を教えて下さい。

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